Автор лекции
Софья Блох
Детский эндокринолог, диабетолог
Программа

Этого состояния страшатся все, у кого диагностировали сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Гипогликемия развивается медленно и не всегда заметно. Порой только после появления первых осложнений человек понимает, что с ним на самом деле происходит. В этой лекции подробно разберем, что такое гипогликемия, как она проявляется и, самое главное, что делать, чтобы не довести себя до гипогликемической комы.

Определение гипогликемии

Гипогликемия — это состояние, при котором содержание глюкозы в крови настолько низкое, что организму не хватает сил поддерживать жизненно важные процессы. В зависимости от источника, можно встретить разные показатели обозначения гипогликемии. Обычно это содержание сахара в крови от 2,2 ммоль/л до 3,9 ммоль/л.

Гипогликемия у ребенка
Гипогликемия у ребенка может никак не проявляться

В Российской Федерации лечение людей с СД врачи ведут согласно нормам «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом». Последний раз его пересматривали в 2019 году. Мы будем опираться на эти рекомендации. 

Согласно алгоритму, концентрация глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, независимо от наличия симптомов, является клинически значимой гипогликемией. То есть при таком уровне сахара уже необходимо принимать меры, чтобы не допустить развития гипогликемической комы. 

Причины развития гипогликемии

Причины гипогликемии у больных сахарным диабетом

Есть две группы причин, по которым у человека с СД может развиться гипогликемия.

Первая группа связана с лечением и зависит от приема сахароснижающих препаратов. Причем неважно, получает человек заместительную терапию инсулином или сахароснижающие препараты.

К снижению уровня сахара могут приводить:

Вторая группа причин связана с питанием:

Молодые девушки могут довести себя до гипогликемического состояния, когда стремятся подражать моделям и иметь стройную фигуру. Например, ограничивают себя в питании, но забывают скорректировать дозу инсулина. Поэтому родителям стоит внимательно следить за состоянием детей-подростков — это тот возраст, когда дети ищут себя и экспериментируют не только с внешностью, но и в том числе с алкоголем.

Ольга Баранова,
детский врач

Если вы заметили, что ребенок рассеянный, потеет по ночам и стал хуже учиться, не списывайте все на переутомление, а проверьте уровень сахара. 

Причины гипогликемии у людей без сахарного диабета

Гипогликемия может развиваться как у здоровых людей, так и при определенных болезнях.

У здорового человека чаще всего случается гипогликемия после интесивных тренировок или голодания. У здоровых женщин она может развиться также во время беременности. Дело в том, что малыш интенсивно потребляет необходимый для роста сахар из крови мамы.

Заболевания, которые приводят к гипогликемии:

  • Инсулинома — редкая опухоль из β-клеток поджелудочной железы, которая производит большое количество инсулина.
  • Повреждение печени из-за острых инфекционных заболеваний или отравлений. 

Симптомы гипогликемии

Чтобы лучше понимать симптомы, давайте сначала рассмотрим два процесса, которые ведут к появлению гипогликемии. 

  1. Первый процесс связан с активацией вегетативной нервной системой, отвечающей за деятельность внутренних органов.
     
  2. Когда снижается концентрация глюкозы в крови, головному мозгу не хватает питания. Начинается состояние напоминающие кислородное голодание и появляются нейрогликопенические симптомы.
Головокружение, расплывчатое зрение
Головокружение, расплывчатое зрение, нарушение концентрации — признаки низкого содержания глюкозы в крови

Распространенные симптомы гипогликемии предствлены в таблице:

Нейрогликопенические симптомы Симптомы со стороны вегетативной нервной системы
  • слабость, сонливость
  • нарушение концентрации
  • мелькание мушек перед глазами 
  • головная боль, головокружение
  • расплывчатое зрение
  • смазанность речи
  • нарушение координации движений
  • спутанность или потеря сознания
  • судороги, потеря сознания
  • кома
  • возбуждение
  • повышенная агрессивность
  • тревога
  • усиленная потливость
  • тахикардия
  • тремор рук
  • повышение артериального давления
  • ощущение голода
  • тошнота, рвота.

Классификация гипогликемии

Гипогликемию можно классифицировать по-разному: в зависимости от уровня глюкозы, причины, вызвавшей ее, и преобладания определенных признаков. Мы будем опираться на классификацию предложенную «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом».

По тяжести течения состояние подразделяется на три степени:

Степень 1: концентрация глюкозы в крови находится в диапазоне от 3 до 3,9 ммоль/л. Такой уровень сахара у пациентов с СД является предвестником неблагоприятного состояния, поэтому следует принять меры, даже если человека ничего не беспокоит. 

Степень 2: уровень глюкозы менее 3 ммоль/л. Это уже плохое состояние, которое следует немедленно устранить. При этом человек может по-прежнему чувствовать себя хорошо и не испытывать никаких симптомов. 

Степень 3: уровень сахара также менее 3 ммоль/л, однако при этом у человека начинается нарушение функций головного мозга: смазанная речь, нарушения зрения и другие когнитивные нарушения вплоть до развития комы. Это состояние тяжелой гипогликемии. На этой стадии человек помочь себе не может, нужно обращаться к врачу.

У Дианы за 8 лет диабета было много легких форм и одна очень страшная гипогликемия с предкомой: судороги, бред, закатывание глаз. Ее удалось купировать сладким теплым чаем и гематогеном, без приезда скорой. Но после этого были страшные 3 недели, когда сахара были полностью неконтролируемыми — скакали от 2 до 20 и никак не реагировали на инсулин.

После нормализации гормонального фона все пришло в норму. Но страх повтора этого состояния никуда не делся до сих пор.

Анна @domarenko,
дочь болеет диабетом с 1 года, г. Санкт-Петербург

Есть еще одно состояние, которое встречается у пациентов с СД — симптоматическая гипогликемия. Она развивается при снижении глюкозы с повышенных до нормальных цифр. Это состояние может сопровождаться тремором, потливостью и другими симптомами гипогликемии, но корректировать гликемию не надо, поскольку уровень глюкозы нормальный.

Нечувствительность к гипогликемии

Несмотря на то, что симптомы гипогликемии трудно не заметить, когда человек долго живет с диабетом, у организма снижается способность распознавать низкий уровень сахара в крови. Это происходит примерно в 50% случаев. 

Гипогликемию у сына просто так мы обнаружить не можем, видим только по мониторингу. Бывает такое, что сахар на мониторинге сильно падает, колим палец — там 2,4−2,5 ммоль/л, а он носится как заведенный по комнате: играет, прыгает и никак вообще не выдаёт.

Ксения @qseny,
сын болеет сахарным диабетом 1 типа, г. Москва

Нечувствительность к гипогликемии — серьезная проблема, поскольку она усложняет управление сахарным диабетом, увеличивает риск развития комы и снижает качество жизни.

Для того, чтобы правильно интерпретировать неблагоприятные проявления, необходимо внимательно относиться к симптомам со стороны вегетативной нервной системы, поскольку при развитии нейрогликопенических симптомов человек зачастую уже не может адекватно оценивать обстановку.

Нечувствительность к гипогликемии особенно опасна при употреблении алкогольных напитков. Во-первых, алкоголь сам по себе способствует гипогликемии. Во-вторых, притупляются восприятие и реакции, человек может вовремя не понять, что ему нужна помощь. 

Подростки и алкоголь

Поэтому при любых подозрительных ощущениях, которые напоминают гипогликемию, или при воздействии провоцирующих факторов — употребление алкоголя, интенсивные физические нагрузки — нужно обязательно проверить уровень глюкозы. Это поможет отличить симптоматическую гипогликемию от гипогликемического приступа и вовремя среагировать.

Ночная гипогликемия

Ночная нераспознаваемая гипогликемия — еще одно коварное состояние у людей с сахарным диабетом. По данным исследований, с ним сталкиваются 56% диагностированных, причем у 75% из них оно проходит бессимптомно. 

Опасность состоит в том, что в отличие от здорового человека, больной сахарным диабетом не просыпается, если уровень глюкозы упал ниже 2,2 ммоль/л.

При этом, длительная гипогликемия приводит к фатальным последствиям: сутра человек может проснуться с гемипарезом, параличом или кровоизлиянием в сетчатку глаза. 

Где-то с полуночи и до четырех часов утра потребность в инсулине снижается примерно на 50%, а затем вновь растет. Получаются коварные «качели». В то время как у здорового человека выработка гормона снижается, у диабетика инсулин высвобождается из места инъекции с той же скоростью и отправляет глюкозу в клетку. Возрастает риск ночных гипогликемий. Поэтому целесообразно один раз в одну или две недели измерять уровень глюкозы в 2−4 часа ночи, чтобы исключить гипогликемию.

Если ночная гипогликемия случается часто, человек может жаловаться на ночные кошмары, тяжесть в голове, затуманенное зрение по утрам, нарушение ориентации в пространстве. Один из характерных симптомом — ночная потливость. 

Проследить за уровнем гликемии помогут инсулиновые помпы. 

Осложнения при гипогликемии

Самое страшное осложнение — гипогликемическая кома. Разрушение вещества мозга из-за отека и набухания приводит к необратимым повреждениям центральной нервной системы. Они проявляются как снижение интеллектуальных функций и изменение личности.

Ребенок в коме

Развитие гипогликемических состояний опасно не только при диабете. Люди с диабетом как раз знают об этой опасности и своевременно принимают меры.

Но бывает так, что гипогликемия возникает по другим причинам и выглядит как нервно-психическое расстройство. Если врач не знает о подобных случаях, пациента могут начать лечить от различных неврологических или психиатрических заболеваний. 

Помощь при гипогликемии 

Когда состояние не опасное, и человек в силах помочь себе сам, нужно съесть или выпить, — что даже лучше, напиток, содержащий быстро усваиваемые углеводы.

Самый доступный вариант — растворить 2−4 чайные ложки сахара, 1−1,5 столовых ложки меда, фруктового варенья или джема в полстакане воды. Также легкими углеводами обеспечат 200 мл фруктового сока или сладкой газировки. 

Две ложки сахара, растворенные в воде помогут купировать гипогликемию
Две ложки сахара, растворенные в воде помогут купировать гипогликемию

Можно использовать глюкозу в таблетках: разовая доза составляет 3−4 грамм.

В течение 10−15 минут после приема постепенно уйдут проявления гипогликемии: исчезнет дрожь в руках и чувство голода, улучшится зрение. 

Если через 15−20 минут не чувствуется улучшение, нужно повторить прием полной дозы углеводов. 

Для копирования «гипо» используем простые средства: мед, сахар или конфеты. Мы это делаем для того, чтобы в будущем при гипогликемии дочка могла быстро принять решение, воспользоваться подручными средствами и не впадала в ступор, если нет какого-то специального средства с «ДиаМарки».

Ирина,
дочь болеет сахарным диабетом 1 типа, г. Комсомольск-на-Амуре

Прием пролонгированного инсулина иногда провоцирует ночную гипогликемию. В этом случает врачи рекомендуют перед сном съесть легкий ужин из медленных углеводов: таких, как каша, цельнозерновой хлеб из расчета 1−2 хлебные единицы.

Если человек пропустил первые проявления, и стали проявляться опасные осложнения, нужно немедленно обращаться к врачу.

Человека без сознания следует уложить на бок и обеспечить проходимость дыхательных путей. Затем вызвать скорую помощь. Помните: человеку без сознания нельзя ничего давать и вливать в рот. Жидкость может попасть в дыхательные пути и вызвать тяжелые осложнения. 

Ольга Баранова,
детский врач

Практически в любом руководстве по оказанию неотложной помощи пациентам с гипогликемической комой пишут о том, что нужно ввести внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы. На самом деле, непрофессионалу будет непросто это сделать.

Можно воспользоваться альтернативным решением: ввести 0,5−1 мг препарата «Глюкагон» в мышцу или подкожно. С подкожной инъекцией легко справится любой человек — по своему выполнению она напоминает введение инсулина. Главное, не перепутать препараты.

Если человек после этих мер не приходит в сознание, его госпитализируют для дальнейшего лечения в отделение реанимации. 

Предупреждение гипогликемии

Чтобы не возникала гипогликемия, как человеку с СД, так и его близкому окружению важно знать признаки приближающегося состояния. Кроме этого, важно уметь в нужный момент принять меры, чтобы это состояние не дать состоянию ухудшиться.

Сахарный диабет — это определенный образ жизни, который не ограничивает пациента в выборе занятий, но заставляет с собой считаться.

Базовые меры профилактики:

Контроль диабета, питания, уровня сахара в крови

Дочке диагностировали диабет, когда ей было 4,5 года. Мы решили, что это не повод лишать ребенка нормального детства, поэтому она до сих пор ходит в обычный детский сад. Еще Милана как ходила на танцы, в художественную школу и даже в бассейн, так и продолжает ходить.

Ирина,
дочь с диагнозом «диабет», г. Комсомольск-на-Амуре

Всегда учитывайте влияние физической нагрузки и стресса на уровень глюкозы. Если вы собрались в поход в горы или вам предстоят соревнования по кикбоксингу, лучше проведите лишний тест на уровень глюкозы крови и, если надо, подкорректируйте еду и дозу инсулина.

 Планируйте свой рабочий день так, чтобы не было больших перерывов между приемами пищи. 

Поговорка: «война войной, а обед по расписанию» — девиз каждого диабетика и отличная профилактика гипогликемии.

Ольга Баранова,
детский врач

Всегда носите с собой в кармане или сумочке пару карамелек или упаковку глюкозы. Кто-то предпочитает шоколад — он тоже подойдет. Только не забывайте, что в кармане шоколад тает. 

Многие удивляются, почему у Дианы всегда собой полный рюкзак конфет и соков. Мол, как же так, ребёнок диабетик, а ест сладости, разве так можно? Не просто можно, а нужно: у диабетиков на фоне приема инсулина часто сахар падает до критически низких показателей. Это более опасно для жизни, чем высокий сахар, но об этом мало кто знает.

Анна  @domarenko,
дочь болеет диабетом с 1 года, г. Санкт-Петербург

Помните, что алкоголь ухудшает течение приступа гипогликемии. Бывает, что есть повод, когда совсем отказаться от выпивки не получается. Тогда обязательно скорректируйте дозу углеводов с помощью еды. 

Если вам нужно принять какие-то лекарства, всегда читайте к ним аннотацию. Есть препараты, которые усиливают действие инсулина, например, аспирин и варфарин. 

Мы надеемся, что вы научитесь контролировать диабет, и гипогликемия останется для вас просто медицинским термином из справочника.

Автор статьи: Ольга Баранова, детский врач
Редактор: Валерия Маркова

Основные понятия, которые нужно запомнить:
Причины гипогликемии у больных сахарным диабетом:
Гипогликемия — это состояние, при котором содержание глюкозы в крови настолько низкое, что организму не хватает сил поддерживать жизненно важные процессы.
Клинически значимая гипогликемия наступает при уровне глюкозы < 3 ммоль/л
  • Ошибки в расчете дозы
  • Нарушение техники инъекций
  • Неисправность шприц-ручки
  • Недостаточное количество углеводов после инъекции инсулина
  • Неправильный расчет хлебных единиц
  • Употребление алкоголя
Причины гипогликемии у людей без сахарного диабета:
  • Инсулинома — редкая опухоль из β-клеток поджелудочной железы
  • Повреждение печени из-за острых инфекционных заболеваний или отравлений
Симптомы гипогликемии:
Нейрогликопенические симптомы Симптомы со стороны вегетативной нервной системы

слабость, сонливость

нарушение концентрации

мелькание мушек перед глазами 

головная боль, головокружение

расплывчатое зрение

смазанность речи

нарушение координации движений

спутанность или потеря сознания

судороги, потеря сознания

кома

возбуждение

повышенная агрессивность

тревога

усиленная потливость

тахикардия

тремор рук

повышение артериального давления

ощущение голода

тошнота, рвота.

Классификация гипогликемии:

Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом»:

Степень 1: предвестник гипогликемии 3−3,9 ммоль/л
Степень 2: проходит бессимптомно  < 3 ммоль/л
Степень 3: тяжелая, есть симптомы  < 3 ммоль/л
Симптоматическая гипогликемия:

Развивается при снижении глюкозы с повышенных до нормальных цифр.

Симптомы:

  • Учащенное дыхание — один из первых симптомов, которые можно заметить
  • Тремор
  • Потливость
  • Головокружение и др.
Корректировать симптоматическую гликемию не надо, поскольку уровень глюкозы нормальный.
Нечувствительность к гипогликемии:
При длительном диабете снижается чувствительность организма к низкому сахару в 50%случаев
Необходимо внимательно относиться к симптомам со стороны вегетативной нервной системы и проверять уровень сахара при любых подозрительных ощущениях.
Ночная гипогликемия:
возникает примерно у 56% больных
проходит бессимптомно у 75% из них
Больной диабетом не просыпается, если глюкоза в крови < 2,2 ммоль/л
Длительная гипогликемия приводит к фатальным последствиям: гемипарез, паралич или кровоизлияние в сетчатку глаза.

Признаки частой ночной гипогликемии:

  • Ночная потливость — характерный симптом
  • Ночные кошмары
  • Тяжесть в голове
  • Затуманенное зрение по утрам
  • Нарушение ориентации в пространстве
Самое страшное осложнение — гипогликемическая кома. Она приводит к необратимым повреждениям центральной нервной системы: снижению интеллектуальных функций и изменению личности.
Помощь при легкой гипогликемии:

Самыe доступные варианты:

  • Растворить в полстакане воды 2−4 чайные ложки сахара
  • Растворить в полстакане воды 1−1,5 столовых ложки меда, фруктового варенья или джема
  • Выпить 200 мл фруктового сока или сладкой газировки
  • Принять глюкозу в таблетках 3−4 грамм за раз
Если через 15−20 минут не чувствуется улучшение, нужно повторить прием полной дозы углеводов.
Помощь при тяжелой гипогликемии:
  • Человека без сознания уложить на бок
  • Обеспечить проходимость дыхательных путей
  • Вызвать скорую помощь
  • Ввести 0,5−1 мг препарата «Глюкагон» в мышцу или подкожно.
Человеку без сознания нельзя ничего давать и вливать в рот!
Профилактика гипогликемии:
При длительном диабете организм плохо распознает низкий уровень сахара в крови. Это происходит примерно в 50% случаях

Базовые меры профилактики:

  • Соблюдать режим дня
  • Придерживаться сбалансированного питания
  • Следовать схеме инсулинотерапии
  • Учитывать влияние физической нагрузки, стресса и других заболеваний на уровень глюкозы
  • Всегда носить с собой пару карамелек или упаковку глюкозы
  • Всегда читать аннотацию к любым лекарствам
  • Помнить, что алкоголь ухудшает течение приступа гипогликемии
Внимательно относитесь к симптомам со стороны вегетативной нервной системы. При развитии нейрогликопенических симптомов человек зачастую уже не может адекватно оценивать обстановку.
Профилактика гипогликемии:
Перед сном съесть легкий ужин из медленных углеводов из расчета 1−2 хлебных единиц

В качестве легкого ужина подойдут:

  • Каша
  • Цельнозерновой хлеб
Тест по материалам лекции:
1. Что такое гипогликемия?
2. Когда наступает клинически значимая гипогликемия?
3. Выберите возможные причины развития гипогликемии:
4. Выберите возможные первые симптомы гипогликемии со стороны нервной системы:
5.Согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом» предвестником гипогликемии является:
6. Что такое симптоматическая гипогликемия?
7. Как можно охарактеризовать ночную гипогликемию?
8. Выберите признаки частой ночной гипогликемии:
9. Как помочь при легкой гипогликемии?
10. Что нельзя делать, когда человек с диабетом без сознания?
11. Какой самый простой вариант профилактики ночной гипогликемии?
Поздравляем, тест пройден!

Ваш результат: 9 из 10

С такими знаниями вам будет проще справляться с диабетом!

Тест не пройден!

Ваш результат: 5 из 10

Вам лучше перечитать лекцию еще раз — в ней много полезной информации.

Вы можете снова пройти тест или посмотреть результаты.

Задания к лекции: