1. Вакцинация при сахарном диабете

Рекомендованные прививки при сахарном диабете 

Есть болезни, от которых никак не защититься, например многие простудные: парагрипп аденовирус, коронавирус. Или кишечные инфекции, например сальмонеллез или дизентерия. Но благодаря научным достижениям от многих опасных инфекций в наше время можно уберечься благодаря вакцинации.

Все пациенты с сахарным диабетом 1 типа сильно уязвимы перед инфекциями из-за особенностей иммунной системы. Для диабетиков также намного выше вероятность получить осложнения, несовместимые с жизнью.

Дети заболевают сахарным диабетом в разном возрасте, и не всегда маленькие пациенты успевают получить необходимые прививки от инфекций. Это происходит либо из-за сомнений врача в том, допустимо ли ставить вакцины при таком диагнозе, либо из-за страха родителей перед осложнениями.

В статье разберем, какие прививки можно и нужно делать пациентам с сахарным диабетом.

Короткий  ответ — все. Именно так, пациентам с СД рекомендованы все прививки, которые включены в национальный календарь, а также внекалендарные и по эпидемическим показаниям. Например, от желтой лихорадки для путешествия в загадочную страну Венесуэлу или от клещевого энцефалита при прогулках по Карельским лесам.

Ольга Баранова,

детский врач

Современный Национальный календарь профилактических прививок в России включает профилактику 12 инфекций:

• гепатита В
• туберкулеза
• пневмококковой инфекции
• дифтерии
• коклюша
• столбняка
• полиомиелита
• гемофильной инфекции
• кори
• краснухи
• паротита
• гриппа

Вакцинация в рамках национального календаря проводится бесплатно за счет государственного бюджета. Есть также возможность сделать прививки на платной основе. Тогда родители сами решают, какой вакциной будут прививать ребенка.

Некоторые родители, стараясь максимально защитить детей, делают также внекалендарные прививки, куда входят вакцинации от:

• менингококковой инфекции
• гепатита А
• ветряной оспы и других инфекций

Мы рассмотрим прививки, входящие в Национальный календарь и выясним, почему они необходимы пациентам с сахарным диабетом. 

Вакцинация от гепатита В

Гепатит В — инфекционное заболевание вирусной природы. Основная мишень вируса — клетки печени. Острая инфекция в 5% случаев может переходить в хроническую форму с высоким риском летального исхода от цирроза и рака печени. Гепатит В передается от человека к человеку через инфицированную кровь: достаточно 0,0005 мл инфицированной крови, чтобы произошло заражение. 

Вакцинация от Гепатита В особенно актуальна для пациентов с СД 1 и 2 типа.

Диабетики подвергаются высокому риску заражения вирусами, повреждающими печень, из-за частого проведения различных медицинских манипуляций и анализов крови. А также во время госпитализации, в том числе в реанимационные отделения. 

В Голландии были зарегистрированы случаи заражения пациентов гепатитом из-за несоблюдения мер профилактики  и использования одноразовых индивидуальных ланцетов для забора крови нескольким пациентам.

Риск также появляется при посещении гинеколога, маникюрных и педикюрных кабинетов. В связи с развитием диабета кожа и слизистые становятся более чувствительные и легче травмируются. Отсюда у вируса больше возможностей проникнуть в организм. Использование одноразовых инструментов, конечно, уменьшает этот риск, но вакцинация снижает его еще больше.

Вакцинация от гепатита В проводится в первые сутки после рождения. Для завершения курса пациент должен сделать еще 2−3 прививки: в первый месяц жизни и в шесть месяцев. Их можно ставить в виде моновакцины или в составе комплексных вакцин, где гепатит В содержится наряду с компонентами от коклюша, дифтерии, столбняка, хиб-инфекции и полиомиелита. Комплексная вакцина, например Инфанрикс-гекса ставится в 3, 4.5 и 6 месяцев.

Если человека с СД не вакцинировали от Гепатита В в детстве, нужно и важно сделать вакцину в любом возрасте.

Ольга Баранова,

детский врач

Вакцинация взрослых проводится по схеме 0−1−6, где 0 — это день первой прививки, 1 — вторая доза через месяц от этой даты и 6 — через шесть месяцев после первой привики. По эпидемическим показаниям возможно сокращение сроков. 

Вакцинация от дифтерии, столбняка и коклюша

Дифтерия — это серьезная инфекция, которую вызывают бактерии Corynebacterium diphtheriae, вырабатывая особый токсин. Под его воздействием в дыхательных путях образуются пленки, которые затрудняют дыхание. При этом происходит общая интоксикация — яды, выделяемые возбудителем, поражают сердце, почки, нервную систему. 

Дифтерия передается воздушно-капельным путем даже при коротких контактах с больным. При тяжелых течениях болезни возможен смертельный исход — такое происходит в одном из десяти случаев заболевания. С вакциной течение болезни не доходит до тяжелой стадии.

Коклюш проявляется неконтролируемым сильным кашлем, который часто затрудняет дыхание. Коклюш может поражать людей любого возраста, но особенно опасен и даже смертелен для детей младше года.

Ребенок задыхается от кашля, а остановка дыхания даже на 30 секунд для малыша ведет к остановке сердца. В таких случаях нужна сердечно-легочная реанимация, которую можно не успеть провести. Приступы, показанные в видео ниже, случаются до 40 раз в день:

Коклюш передается воздушно-капельным путем. При контакте с переносчиком коклюша заражение происходит в 70−100% случаев. У взрослых кашель может достигать такой силы, что они ломают ребра.

Также доказано, что перенесенный коклюш может быть пусковым механизмом в развитии диабета. 

Столбняк — это острое инфекционное заболевание, которое поражает нервную систему и вызывает спазмы скелетной мускулатуры и судороги. Поскольку при диабете кожа становится уязвимой к повреждениям, диабет является фактором риска для развития столбняка. 

Если у ребенка нет прививки от столбняка, то любой облизанный предмет с пола или земли может представлять опасность.
Самая частая причина смерти от столбняка — удушье из-за спазма дыхательных мышц. Часто в таких случаях требуется операция и последующий перевод на ИВЛ.

Вакцинация от дифтерии, столбняка и коклюша у детей с диабетом идентична той, что делают здоровым деткам. Это вакцина АКДС в возрасте 3, 4.5, 6 месяцев, с последующей ревакцинацией АКДС в 18 месяцев. Также возможно использование комплексных вакцин.

От коклюша в 18 месяцев вакцинация заканчивается. Далее в 7, 14 лет и каждые последующие 10 лет человек прививается  вакциной АДС-м, в состав которой входят анатоксины дифтерии и столбняка. Эти вакцины бесплатные.

Коклюш, столбняк и дифтерия — это бактериальные инфекции, и иммунитет от вакцины в течение 10 лет постепенно снижается практически до нуля. Поэтому не только дети, но и взрослые вновь становится уязвимыми к инфекции.

Ольга Баранова,

детский врач

На самом деле вакцинация защищает не только детей, но и все население: чем выше иммунитет населения, тем труднее инфекции распространяться.

С появлением в 2018 году на рынке вакцины Адасель, которая содержит коклюшный компонент, а также компоненты против дифтерии и столбняка, теперь есть возможность прививать детей старше 4 лет и взрослых.

Учитывая связь коклюша с развитием сахарного диабета, вакцину можно рекомендовать для профилактики коклюша в более старших возрастных группах. Также стала возможна коконная вакцинация, когда в семье, где ждут малыша, прививают всех взрослых, чтобы защитить новорожденного. Вакцина Адасель платная.

Вакцинация от полиомиелита 

Полиомиелит — высоко заразное инфекционное заболевание, при котором полиовирус поражает серое вещество спинного мозга. Он приводит к патологии нервной системы и развитию вялых параличей мышц. У многих из тех, кто пережил это заболевание, практически не работают мышцы дыхательной системы, и им каждые день требуется «железное легкое»:

В России в рамках национального календаря профилактических прививок против полиомиелита проводят иммунизацию:

• в 3 и 4.5 месяца — инактивированной вакциной,
• в 6 месяцев — живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ),
• в 18, 20 месяцев и 14 лет проводится ревакцинация живой вакциной.

Пациентам с сахарным диабетом, учитывая частые госпитализации, врачи рекомендуют инактивированную вакцину.

Это связано с тем, что при использовании живой вакцины происходит длительное, до 60 дней, выделение полиовируса с фекалиями. Если такой ребенок попадает в стационар, где лежат непривитые дети, то он может стать источником вируса. Приходится создавать такие условия, чтобы дети не пересекались: отдельный туалет и т. д., но это не всегда возможно.

Ученые выявили, что у больных сахарным диабетом присутствует недостаточность в формировании и поддержании противополиомиелитного иммунитета.

Поэтому если у диабетика есть риск инфицирования, необходимо ревакцинироваться. Такие риски возможны:

• при определенных профессиях, связанных с большим количеством контактов с людьми: медработники, продавцы магазинов и т. д.; 
• при путешествиях в страны, где встречается полиомиелит: Нигерия, Пакистан, Афганистан и др.

Вакцинация от пневмококка

Пневмакокк вызывает такие заболевания как:

• тяжелые пневмонии
• менингиты
• отиты
• воспалительные заболевания других локализаций

Восемь из десяти заболевших пневмонией и каждый второй, перенесший менингит, — жертвы этой инфекции.

У людей с сахарным диабетом из-за нарушения микроциркуляции происходит медленный ответ на инфекцию, нарушается барьерная функция кожи и слизистых, ухудшается заживление их повреждений. Поэтому пневмонии у детей с СД 1 типа и пожилых людей с СД 2 типа, как правило, протекают тяжело и вызывают осложнения.

Вакцинация от гриппа

Вокруг прививки от гриппа существует немало споров, причем не только среди больных сахарным диабетом. Кто-то ссылается на то, что штаммов гриппа очень много, поэтому нет смысла прививаться. Другие жалуются на неприятные последствия вакцины. Мы решили привести несколько фактов, подтвержденных научными исследованиями в отношении влияния этой инфекции на здоровье людей с сахарным диабетом. 

1. У пациентов с диабетом нарушена функция иммунной системы: например при плохо контролируемом заболевании в лимфоцитах наблюдается угнетение иммунного ответа на различные стимулы. Это делает диабетиков более уязвимыми перед инфекциями, в частности, перед гриппом.
2. Исследования последних лет подтверждают повышенную заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей у детей с СД 1 типа. Присоединение любых острых инфекций утяжеляет течение диабета и приводит к раннему развитию осложнений.
3. В период эпидемии пациентов с СД 1 типа в 3 раза чаще госпитализировали с гриппом по сравнению с остальными. Также в 4 раза чаще им требовалось проведение реанимационных мероприятий и в 4 раза чаще для них грипп заканчивался летальным исходом.

На сегодня основной способ борьбы с гриппом — своевременная ежегодная профилактика с использованием инактивированных вакцин с актуальным штаммовым составом.

В России отечественная прививка в большинстве случаев бесплатная для всех желающих, но она содержит от 5 до 11 мкг геммаглютина каждого штамма. Согласно ВОЗ, вакцина должна содержать 15 мкг. Это, например, вакцины «Ультрикс», «Ваксигрип», «Инфлювак».

Сахарный диабет и связь с детскими вакцинами

Время от времени в различных источниках появляются статьи, называющие вакцинацию причиной развития сахарного диабета 1 типа у детей. Такие статьи, как правило, опираются на данные об увеличении случаев возникновения диабета 1 типа начиная с середины прошлого века. Они ссылаются на то, что это происходит параллельно с внедрением программ массовой вакцинации детей в развитых странах.

Это привело к предположению, что иммуномодифицирующий эффект вакцинации в раннем детстве, особенно в возрасте формирования развивающейся иммунной системы, может играть определенную роль в росте заболеваемости диабетом 1 типа. Давайте разберемся, так ли это на самом деле.

Связь СД 1 типа с вакциной от коклюша 

Самые частые обвинения достаются коклюшному компоненту комплексной вакцины АКДС от дифтерии, столбняка и коклюша. Авторы популярных статей утверждают, что при введении вакцины происходит повышенное выделение инсулина с последующими истощением островков поджелудочной железы и развитием гипогликемии или сахарного диабета.

Однако в научной литературе существует множество исследований, опровергающих данные утверждения и даже подтверждающих обратное: некоторые перенесенные заболевания влияют на манифестацию диабета 1 типа в раннем возрасте.

Так, в Великобритании провели исследование с участием 16 820 человек, среди которых было 100 пациентов с СД 1 типа. Ученые отслеживали эту группу людей от рождения до 30−42 лет. Они выяснили, что коклюш представляет риск для развития СД 1 типа, а иммунизация организма, наоборот, может обеспечить защиту.  

Связь СД 1 типа с вакцинами от других заболеваний

Датские медики провели анализ данных о детях, родившихся в Дании с 1 января 1990 года по 31 декабря 2000 года, о которых была доступна подробная информация о сделанных им вакцинах и наличии либо отсутствии диабета 1 типа.

Результаты анализа данных о 739 694 детей не показали связи между вакцинацией и развитием сахарного диабета 1 типа. 

Также отсутствие связи вакцинации с развитием сахарного диабета подтверждает метаанализ исследований, проведенных в разных странах с разным дизайном. В общей сложности были проанализированы данные из 23 исследований, посвященных 16 вакцинам. Анализ материалов не выявил никаких доказательств связи между плановыми вакцинациями и детским диабетом 1 типа. 

В целом проведение исследований о связи вакцинации с развитием диабета и других заболеваний важны в общенациональном масштабе. Это связано с тем, что сомнения в безопасности вакцин и их влиянии на заболевания, которые не лечатся или лечатся долго и дорого, могут поставить под угрозу программы вакцинации. Чтобы программы вакцинации сохраняли доверие населения и специалистов здравоохранения, необходимо постоянно оценивать их безопасность.

Здесь можно почитать российский обзор на эту тему.

Связь СД 1 типа с детскими инфекциями: корь, паротит, краснуха, коклюш и ветряная оспа

В последнее вермя было проведено множество исследований, которые установили влияние инфекций, от которых существуют вакцины, на развитие сахарного диабета 1 типа.

Например, в 2003 году итальянские ученые изучали связь между дебютом сахарного диабета и различными детскими инфекциями, такими как корь, паротит, краснуха, коклюш и ветряная оспа. Исследование показало, что вероятность появления диабета одинаковая у детей, переболевших одной инфекцией и детей, которые не болели. Но у детей, которые перенесли две и более инфекции, диабет встречался чаще.

Таким образом, детские инфекции можно рассматривать как потенциальные факторы риска развития СД 1 типа.  

Противопоказания к вакцинации детей с СД 1 типа

Из-за наличия некоторых заболеваний, включая уже развившийся сахарный диабет, медицинские работники иногда оформляют необоснованные медицинские отводы от прививок. Это приводит к тому, что дети с сахарным диабетом оказываются беззащитными перед инфекционными болезнями, которые у них текут особенно тяжело. Чтобы не допустить это, необходимо знать противопоказания к проведению вакцинации у детей.

Профилактическая вакцинация проводият на фоне основного лечения — диеты и инсулинотерапии.

Перед тем, как делать прививки необходимо исследовать:

• уровень гликемии натощак
• глюкозурию в течение суток
• анализ мочи на ацетон

«Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» (утв. Минздравом России 12.04.2019) определяют условия, при которых можно провести иммунизацию больных сахарным диабетом:

• хорошее самочувствие пациента, отсутствие у него острых заболеваний
• уровень глюкозы крови натощак не выше 10 ммоль/л;
• глюкозурия не более 10−20 г сутки
• нормальный диурез и отсутствии кетоновых тел в моче
• возможность обеспечить контроль за уровнем сахара в поствакцинальном периоде

Противопоказаниями к проведению профилактических прививок при сахарном диабете:

• декомпенсация сахарного диабета
• развитие кетоацидоза
• острое заболевание

Также перед тем, как ввести вакцину нужно осмотреть участок тела на наличие липодистрофий и выбрать здоровый.

Вопросы вакцинации детей с хроническими заболеваниями сложны как для родителей, так и для врачей. Еще 30 лет назад, когда болезни, от которых теперь ставят прививки, встречались постоянно, споров о вакцинации не было. Сейчас эти болезни редки, и даже врачи в своей практике не встречали некоторые из них. Возможно, поэтому появилось много диванных экспертов, которые убеждают во вреде прививок.

Я призываю включать свою голову и за ответами на вопросы идти к специалистам. К счастью, они есть. Из доступного всем рекомендую почитать "О привиках без истерик" и "Включи голову".

Ольга Баранова,

детский врач

Редактор: Валерия Маркова