2.1. Гипогликемия

Этого состояния страшатся все, у кого диагностировали сахарный диабет 1-го или 2-го типа. Гипогликемия развивается медленно и не всегда заметно. Порой только после появления первых осложнений человек понимает, что с ним на самом деле происходит. В этой лекции подробно разберем, что такое гипогликемия, как она проявляется и, самое главное, что делать, чтобы не довести себя до гипогликемической комы.

Определение гипогликемии

Гипогликемия — это состояние, при котором содержание глюкозы в крови настолько низкое, что организму не хватает сил поддерживать жизненно важные процессы. В зависимости от источника, можно встретить разные показатели обозначения гипогликемии. Обычно это содержание сахара в крови от 2,2 ммоль/л до 3,9 ммоль/л.

В Российской Федерации лечение людей с СД врачи ведут согласно нормам «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом». Последний раз его пересматривали в 2019 году. Мы будем опираться на эти рекомендации. 

Согласно алгоритму, концентрация глюкозы в крови менее 3 ммоль/л, независимо от наличия симптомов, является клинически значимой гипогликемией. То есть при таком уровне сахара уже необходимо принимать меры, чтобы не допустить развития гипогликемической комы. 

Причины развития гипогликемии

Причины гипогликемии у больных сахарным диабетом

Есть две группы причин, по которым у человека с СД может развиться гипогликемия.

Первая группа связана с лечением и зависит от приема сахароснижающих препаратов. Причем неважно, получает человек заместительную терапию инсулином или сахароснижающие препараты.

К снижению уровня сахара могут приводить:

• ошибки в расчете дозы (например, нужно корректировать дозу, если есть другие заболевания);
• нарушение техники инъекций;
• неисправность шприц-ручки. 

Вторая группа причин связана с питанием:

• недостаточное количество углеводов после инъекции инсулина;
• неправильный расчет хлебных единиц;
• употребление алкоголя. 

Молодые девушки могут довести себя до гипогликемического состояния, когда стремятся подражать моделям и иметь стройную фигуру. Например, ограничивают себя в питании, но забывают скорректировать дозу инсулина. Поэтому родителям стоит внимательно следить за состоянием детей-подростков — это тот возраст, когда дети ищут себя и экспериментируют не только с внешностью, но и в том числе с алкоголем.

Ольга Баранова,

детский врач

Если вы заметили, что ребенок рассеянный, потеет по ночам и стал хуже учиться, не списывайте все на переутомление, а проверьте уровень сахара. 

Причины гипогликемии у людей без сахарного диабета

Гипогликемия может развиваться как у здоровых людей, так и при определенных болезнях.

У здорового человека чаще всего случается гипогликемия после интесивных тренировок или голодания. У здоровых женщин она может развиться также во время беременности. Дело в том, что малыш интенсивно потребляет необходимый для роста сахар из крови мамы.

Заболевания, которые приводят к гипогликемии:

• Инсулинома — редкая опухоль из β-клеток поджелудочной железы, которая производит большое количество инсулина.
• Повреждение печени из-за острых инфекционных заболеваний или отравлений. 

Симптомы гипогликемии

Чтобы лучше понимать симптомы, давайте сначала рассмотрим два процесса, которые ведут к появлению гипогликемии. 

1. Первый процесс связан с активацией вегетативной нервной системой, отвечающей за деятельность внутренних органов.
    
2. Когда снижается концентрация глюкозы в крови, головному мозгу не хватает питания. Начинается состояние напоминающие кислородное голодание и появляются нейрогликопенические симптомы.

Распространенные симптомы гипогликемии предствлены в таблице:

Классификация гипогликемии

Гипогликемию можно классифицировать по-разному: в зависимости от уровня глюкозы, причины, вызвавшей ее, и преобладания определенных признаков. Мы будем опираться на классификацию предложенную «Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом».

По тяжести течения состояние подразделяется на три степени:

Степень 1: концентрация глюкозы в крови находится в диапазоне от 3 до 3,9 ммоль/л. Такой уровень сахара у пациентов с СД является предвестником неблагоприятного состояния, поэтому следует принять меры, даже если человека ничего не беспокоит. 

Степень 2: уровень глюкозы менее 3 ммоль/л. Это уже плохое состояние, которое следует немедленно устранить. При этом человек может по-прежнему чувствовать себя хорошо и не испытывать никаких симптомов. 

Степень 3: уровень сахара также менее 3 ммоль/л, однако при этом у человека начинается нарушение функций головного мозга: смазанная речь, нарушения зрения и другие когнитивные нарушения вплоть до развития комы. Это состояние тяжелой гипогликемии. На этой стадии человек помочь себе не может, нужно обращаться к врачу.

У Дианы за 8 лет диабета было много легких форм и одна очень страшная гипогликемия с предкомой: судороги, бред, закатывание глаз. Ее удалось купировать сладким теплым чаем и гематогеном, без приезда скорой. Но после этого были страшные 3 недели, когда сахара были полностью неконтролируемыми — скакали от 2 до 20 и никак не реагировали на инсулин.

После нормализации гормонального фона все пришло в норму. Но страх повтора этого состояния никуда не делся до сих пор.

Анна @domarenko,

дочь болеет диабетом с 1 года, г. Санкт-Петербург

Есть еще одно состояние, которое встречается у пациентов с СД — симптоматическая гипогликемия. Она развивается при снижении глюкозы с повышенных до нормальных цифр. Это состояние может сопровождаться тремором, потливостью и другими симптомами гипогликемии, но корректировать гликемию не надо, поскольку уровень глюкозы нормальный.

Нечувствительность к гипогликемии

Несмотря на то, что симптомы гипогликемии трудно не заметить, когда человек долго живет с диабетом, у организма снижается способность распознавать низкий уровень сахара в крови. Это происходит примерно в 50% случаев. 

Гипогликемию у сына просто так мы обнаружить не можем, видим только по мониторингу. Бывает такое, что сахар на мониторинге сильно падает, колим палец — там 2,4−2,5 ммоль/л, а он носится как заведенный по комнате: играет, прыгает и никак вообще не выдаёт.

Ксения @qseny,

сын болеет сахарным диабетом 1 типа, г. Москва

Нечувствительность к гипогликемии — серьезная проблема, поскольку она усложняет управление сахарным диабетом, увеличивает риск развития комы и снижает качество жизни.

Для того, чтобы правильно интерпретировать неблагоприятные проявления, необходимо внимательно относиться к симптомам со стороны вегетативной нервной системы, поскольку при развитии нейрогликопенических симптомов человек зачастую уже не может адекватно оценивать обстановку.

Нечувствительность к гипогликемии особенно опасна при употреблении алкогольных напитков. Во-первых, алкоголь сам по себе способствует гипогликемии. Во-вторых, притупляются восприятие и реакции, человек может вовремя не понять, что ему нужна помощь. 

Поэтому при любых подозрительных ощущениях, которые напоминают гипогликемию, или при воздействии провоцирующих факторов — употребление алкоголя, интенсивные физические нагрузки — нужно обязательно проверить уровень глюкозы. Это поможет отличить симптоматическую гипогликемию от гипогликемического приступа и вовремя среагировать.

Ночная гипогликемия

Ночная нераспознаваемая гипогликемия — еще одно коварное состояние у людей с сахарным диабетом. По данным исследований, с ним сталкиваются 56% диагностированных, причем у 75% из них оно проходит бессимптомно. 

Опасность состоит в том, что в отличие от здорового человека, больной сахарным диабетом не просыпается, если уровень глюкозы упал ниже 2,2 ммоль/л.

При этом, длительная гипогликемия приводит к фатальным последствиям: сутра человек может проснуться с гемипарезом, параличом или кровоизлиянием в сетчатку глаза. 

Где-то с полуночи и до четырех часов утра потребность в инсулине снижается примерно на 50%, а затем вновь растет. Получаются коварные «качели». В то время как у здорового человека выработка гормона снижается, у диабетика инсулин высвобождается из места инъекции с той же скоростью и отправляет глюкозу в клетку. Возрастает риск ночных гипогликемий. Поэтому целесообразно один раз в одну или две недели измерять уровень глюкозы в 2−4 часа ночи, чтобы исключить гипогликемию.

Если ночная гипогликемия случается часто, человек может жаловаться на ночные кошмары, тяжесть в голове, затуманенное зрение по утрам, нарушение ориентации в пространстве. Один из характерных симптомом — ночная потливость. 

Проследить за уровнем гликемии помогут инсулиновые помпы. 

Осложнения при гипогликемии

Самое страшное осложнение — гипогликемическая кома. Разрушение вещества мозга из-за отека и набухания приводит к необратимым повреждениям центральной нервной системы. Они проявляются как снижение интеллектуальных функций и изменение личности.

Развитие гипогликемических состояний опасно не только при диабете. Люди с диабетом как раз знают об этой опасности и своевременно принимают меры.

Но бывает так, что гипогликемия возникает по другим причинам и выглядит как нервно-психическое расстройство. Если врач не знает о подобных случаях, пациента могут начать лечить от различных неврологических или психиатрических заболеваний. 

Помощь при гипогликемии 

Когда состояние не опасное, и человек в силах помочь себе сам, нужно съесть или выпить, — что даже лучше, напиток, содержащий быстро усваиваемые углеводы.

Самый доступный вариант — растворить 2−4 чайные ложки сахара, 1−1,5 столовых ложки меда, фруктового варенья или джема в полстакане воды. Также легкими углеводами обеспечат 200 мл фруктового сока или сладкой газировки. 

Можно использовать глюкозу в таблетках: разовая доза составляет 3−4 грамм.

В течение 10−15 минут после приема постепенно уйдут проявления гипогликемии: исчезнет дрожь в руках и чувство голода, улучшится зрение. 

Если через 15−20 минут не чувствуется улучшение, нужно повторить прием полной дозы углеводов. 

Для копирования «гипо» используем простые средства: мед, сахар или конфеты. Мы это делаем для того, чтобы в будущем при гипогликемии дочка могла быстро принять решение, воспользоваться подручными средствами и не впадала в ступор, если нет какого-то специального средства с «ДиаМарки».

Ирина,

дочь болеет сахарным диабетом 1 типа, г. Комсомольск-на-Амуре

Прием пролонгированного инсулина иногда провоцирует ночную гипогликемию. В этом случает врачи рекомендуют перед сном съесть легкий ужин из медленных углеводов: таких, как каша, цельнозерновой хлеб из расчета 1−2 хлебные единицы.

Если человек пропустил первые проявления, и стали проявляться опасные осложнения, нужно немедленно обращаться к врачу.

Человека без сознания следует уложить на бок и обеспечить проходимость дыхательных путей. Затем вызвать скорую помощь. Помните: человеку без сознания нельзя ничего давать и вливать в рот. Жидкость может попасть в дыхательные пути и вызвать тяжелые осложнения. 

Ольга Баранова,

детский врач

Практически в любом руководстве по оказанию неотложной помощи пациентам с гипогликемической комой пишут о том, что нужно ввести внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы. На самом деле, непрофессионалу будет непросто это сделать.

Можно воспользоваться альтернативным решением: ввести 0,5−1 мг препарата «Глюкагон» в мышцу или подкожно. С подкожной инъекцией легко справится любой человек — по своему выполнению она напоминает введение инсулина. Главное, не перепутать препараты.

Если человек после этих мер не приходит в сознание, его госпитализируют для дальнейшего лечения в отделение реанимации. 

Предупреждение гипогликемии

Чтобы не возникала гипогликемия, как человеку с СД, так и его близкому окружению важно знать признаки приближающегося состояния. Кроме этого, важно уметь в нужный момент принять меры, чтобы это состояние не дать состоянию ухудшиться.

Сахарный диабет — это определенный образ жизни, который не ограничивает пациента в выборе занятий, но заставляет с собой считаться.

Базовые меры профилактики:

• соблюдать режим дня;
• придерживаться сбалансированного питания;
• следовать схеме инсулинотерапии.

Дочке диагностировали диабет, когда ей было 4,5 года. Мы решили, что это не повод лишать ребенка нормального детства, поэтому она до сих пор ходит в обычный детский сад. Еще Милана как ходила на танцы, в художественную школу и даже в бассейн, так и продолжает ходить.

Ирина,

дочь с диагнозом «диабет», г. Комсомольск-на-Амуре

Всегда учитывайте влияние физической нагрузки и стресса на уровень глюкозы. Если вы собрались в поход в горы или вам предстоят соревнования по кикбоксингу, лучше проведите лишний тест на уровень глюкозы крови и, если надо, подкорректируйте еду и дозу инсулина.

 Планируйте свой рабочий день так, чтобы не было больших перерывов между приемами пищи. 

Поговорка: «война войной, а обед по расписанию» — девиз каждого диабетика и отличная профилактика гипогликемии.

Ольга Баранова,

детский врач

Всегда носите с собой в кармане или сумочке пару карамелек или упаковку глюкозы. Кто-то предпочитает шоколад — он тоже подойдет. Только не забывайте, что в кармане шоколад тает. 

Многие удивляются, почему у Дианы всегда собой полный рюкзак конфет и соков. Мол, как же так, ребёнок диабетик, а ест сладости, разве так можно? Не просто можно, а нужно: у диабетиков на фоне приема инсулина часто сахар падает до критически низких показателей. Это более опасно для жизни, чем высокий сахар, но об этом мало кто знает.

Анна  @domarenko,

дочь болеет диабетом с 1 года, г. Санкт-Петербург

Помните, что алкоголь ухудшает течение приступа гипогликемии. Бывает, что есть повод, когда совсем отказаться от выпивки не получается. Тогда обязательно скорректируйте дозу углеводов с помощью еды. 

Если вам нужно принять какие-то лекарства, всегда читайте к ним аннотацию. Есть препараты, которые усиливают действие инсулина, например, аспирин и варфарин. 

Мы надеемся, что вы научитесь контролировать диабет, и гипогликемия останется для вас просто медицинским термином из справочника.

Автор статьи: Ольга Баранова, детский врач
Редактор: Валерия Маркова