5.5. Кетоацидоз

Диагноз «диабет» у ребенка — потрясение для семьи. Тем не менее как родные, так и сам ребенок учатся жить с этим недугом, регулярно контролировать сахар, вводить инсулин и считать хлебные единицы.

К сожалению, в какой-то момент что-то может пойти не так, и тогда родители замечают что ребенок снова стал вялый, постоянно просит пить и часто ходит в туалет, а в выдыхаемом воздухе появился запах ацетона. 

Скорее всего, причина — кетоацидоз. 

Что такое кетоацидоз 

Кетоацидоз — это опасное состояние, при котором в организме накапливаются кетоновые тела, или остатки превращения жиров в организме. Они сдвигают кислотно-щелочное состояние крови в сторону ацидоза, то есть в кислую сторону. 

В норме основной источник энергии для клетки — это глюкоза. Благодаря инсулину она попадает в клетки. Если инсулина или сахара в крови мало, то клетка испытывает энергетический голод, и организм начинает добывать энергию из жиров. В результате ряда реакций в виде побочного продукта образуются кетоновые тела.

Некоторое время организм пытается компенсировать негативное влияние кислых продуктов обмена, но с истощением систем компенсации начинается повреждение головного мозга. 

Почему развивается кетоацидоз и каких бывает видов 

Кетоацидоз — спутник сахарного диабета. Но не стоит думать, что если ребенок здоров, то это состояние его не коснется. 

Недиабетический кетоацидоз встречается и у здоровых детей при нарушениях или резких изменениях в детском питании, длительном голодании, несбалансированной диете с большим количеством жиров. В этом случае мы имеем дело с первичным кетоацидозом.

Вторичный кетоацидоз развивается вследствие других заболеваний. Так, у детей он часто появляется на фоне обезвоживания при кишечных инфекциях. 

Ребенок, склонный к появлению недиабетического кетоацидоза, находится в диабетической группе риска. В 80 % случаев кетоацидоз у детей говорит об активном отмирании клеток поджелудочной, синтезирующих инсулин.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) развивается у детей больных сахарным диабетом вследствие закисления крови. К сожалению, зачастую именно кетоацидоз является тем симптомом, с которым малышей привозит в больницу бригада скорой помощи, если первые звоночки диабета в виде жажды, учащения мочеспусканий и похудения остались незамеченными.

Из-за чего может развиться кетоацидоз у ребенка при поставленном диагнозе диабета и назначенной инсулинотерапии?

• Ошибка в расчете дозы инсулина,
• пропуск инъекции,
• прием стероидных препаратов,
• ребенок получил травму,
• ребенку провели операцию,
• ребенок перенес острое заболевание с повышенной температурой или рвотой,
• беременность — также не стоит сбрасывать со счетов у подростков.

Одной из частых причин развития диабетического кетоацидоза (ДКА) у детей и подростков является недостаточный контроль со стороны родителей за больными детьми.

Ольга Баранова,

детский врач

Получается ли у родителей правильно сделать инъекции и откорректировать дозу в зависимости от питания или физической нагрузки?

Не забывайте, что в подростковом возрасте возможны проявления бунтарского духа. Ребенок-подросток может сам саботировать введение инсулина по разным причинам: забыл, стыдно перед сверстниками, как попытка суицида или парасуицида из-за разбитого сердца.

Кетоз или «голодный кетоацидоз»

Пациенты с диабетом по утрам иногда просыпаются с тошнотой и запахом прелых фруктов или жидкости для снятия лака изо рта. Самой частой причиной этого является высокий сахар и развитие кетоацидоза. Чем быстрее человек обратится к врачу, тем быстрее ему помогут.

Однако иногда болеющий диабетом может измерить уровень сахара и с удивлением увидеть нормальные цифры на глюкометре. При этом тест-полоски определяют содержание кетонов в моче. Это случай кетоза или как именуют в народе — «голодного кетоацидоза», который развивается из-за того, что организму не хватает глюкозы.

Такое состояние появляется либо при долгих перерывах между приемами пищи, либо вследствие увеличения физических нагрузок без положенного во время тренировки перекуса. Углеводы, полученные с пищей, и гликоген уже израсходовались, и организм начинает добывать глюкозу из жиров, а конечными продуктами переработки являются кетоны, которые выделяются с мочой и дыханием. 

Если при кетоацидозе в большинстве случаев без медицинской помощи не обойтись, то при появлении «голодных кетонов» достаточно просто перекусить блюдом с содержанием углеводов. Например, порцией макаронов или каши. Не забывайте при этом рассчитать дозу инсулина по хлебным единицам и выпить побольше воды, чтобы быстрее вывести кетоны. 

Ольга Баранова,

детский врач

Как проявляется кетоацидоз

Кетоацидоз развивается быстро.

В зависимости от резервов организма, до развития комы может пройти от нескольких часов до нескольких дней. Наиболее уязвимы — новорожденные дети: у них состояние может развиться за пару часов.

Ольга Баранова,

детский врач

Поскольку при кетоацидозе происходит отравление организма кетонами, нельзя выделить какие-то особенные, характерные только для этого состояния симптомы. Страдает весь организм.

Характерное проявление кетоацидоза у детей с 2 до 10 лет является ацетонемическая рвота. Это приступы неукротимой рвоты до 20 и более раз в сутки с запахом ацетона. Приступы могут длиться от нескольких часов до нескольких дней.

• Первые проявления: отсутствие аппетита, повышенная жажда, сухость и бледность кожи, сухость слизистых. Также ребенок теряет в весе.

• Со стороны нервной системы можно заметить: слабость, вялость, повышенная сонливость, раздражительность. 
• Со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе. Причем боли в животе настолько сильные, что могут маскироваться под аппендицит. 
• Со стороны дыхательной системы: учащенное дыхание, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение артериального давления. 
• Со стороны мочевыделительной системы: обильное, учащенное мочеотделение.
• У новорожденных детей возможно западание родничка.

Как диагностируют кетоацидоз

Как видите, кетоацидоз — умелый маскировщик. Поэтому, если вам кажется, что у ребенка что-то идет не так, не поленитесь лишний раз проверить сахар в крови глюкометром и кетоновые тела в моче с помощью тест-полосок. 

При появлении симптомов лучше как можно раньше вызвать скорую помощь.

В больнице у ребенка проверят КОС или КЩСКислотно-щелочное состояние организма, исследуют кровь и мочу на количество кетонов и сахара. КОС крови — самый стабильный показатель. Его отклонение на даже 0,05 уже критично.

Диагноз подтвердится, если показателя pH крови ниже 7.3, уровень кетонов в крови более 3 ммоль/л и уровень сахара — более 12 ммоль/л.

Как лечат кетоацидоз

Основная задача в домашних условиях — своевременно распознать начало кетоацидоза и отвезти ребенка в ближайший стационар. Если вы сделали это до того, как развилась прекома или кома — считайте, что миссия на догоспитальном этапе выполнена.

В стационаре лечение кетоацидоза при диабете идет по следующей схеме:

1. Сперва нейтрализуют инсулиновую недостаточность. Для этого вводят 20 единиц инсулина короткого действия.
    
2. Затем устраняют дегидратациию организма и гиповолемиюГиповолемиия — уменьшение объёма циркулирующей крови или состояние пониженной плазмы крови.. Для этого внутривенно вводят 0.9% раствора NaCl.
    
3. Далее переходят к восстановлению электролитного баланса и КЩС.
    
4. И наконец, выявляют и лечат сопутствующие заболевания и состояния, спровоцировавшие ДКА или которые развились как его осложнение.

Возможные осложнения и последствия кетоацидоза

Если своевременно не начать лечение диабетического кетоацидоза, состояние ребенка будет прогрессивно ухудшаться.

• Может развиться отек и вклинение вещества мозга со сдавлением жизненно важных центров. Такое состояние приводит к смерти. 
• Также возможны нарушения в свертывающей системе крови с развитием ДВС-синдрома.
• В результате рвоты может произойти аспирация с развитием аспирационной пневмонии и отеком легких.
• Поскольку при кетоацидозе затрагиваются все системы организма, может развиться острая сердечная, дыхательная и почечная недостаточность. 

Крайним, наиболее тяжелым проявлением является кетоацидотическая кома.

Профилактика кетоацидоза

Как и большинство болезней, кетоацидоз проще предупредить, чем лечить. Тем более, что лечение тяжелой степени кетоацидоза происходит в реанимации.

• Не пренебрегайте рекомендациями врача при лечении диабета;
• тщательно контролируйте дозу инсулина в зависимости от уровня стресса, физической активности и питания; 
• следите за исправностью инъекторов, глюкометров и систем непрерывного мониторинга глюкозы;
• своевременно поверяйте и калибруйте приборы; 
• откажитесь от спиртного;
• доверяйте себе. Если вы себя плохо чувствуете, лучше лишний раз сделайте анализ и обратитесь за консультацией к врачу. 

Автор статьи: Ольга Баранова, детский врач
Редактор: Валерия Маркова