4.5. Диабетическая арифметика: как составлять рацион и рассчитывать дозу инсулина на блюда

Когда у одного из членов семьи диагностируют диабет, рацион питания, как правило, меняется у всего семейства. Но не стоит расстраиваться раньше времени. Если вы и до этого придерживались принципов здорового питания, то менять ничего не придется. Огорчение ждет лишь любителей мучного и сладкого — их в рационе придется сократить до 10%. 

На долю легкоусвояемых или быстрых углеводов нужно отводить всего 130−180 килокалорий.

Как понять, сколько это в еде? 

Чтобы вы имели приблизительное представление, приведем пример. В одной конфете «Красная шапочка» весом 16 грамм содержится 84 килокалории. То есть в день можно съесть максимум две конфеты.

Основной принцип питания пациентов с СД 1-го типа — соответствие режима инсулинотерапии (доз и времени введения) режиму питания.

Необходимо соблюдать баланс между подъемом уровня сахара при приеме пищи и сахароснижающим действием инсулина.

Чтобы научиться грамотно составлять и корректировать рацион, и рассчитывать дозы инсулина придется освоить несложную диабетическую арифметику.

Шаг 1. Определяем суточную потребность в энергии

1. Для детей до трех лет:

2. Для детей старше трех лет калорийность рациона рассчитывают по следующей формуле:

Шаг 2. Определяем соотношение белков, жиров и углеводов в суточном рационе

Шаг 3. Распределяем приемы пищи в течение дня

Они зависят от:

• схемы инсулинотерапии
• типа используемых инсулинов.

Время приема пищи нужно подбирать таким образом, чтобы пик действия инсулина совпадал с пиком гликемии.

1. При использовании инсулинов средней продолжительности действия необходимо вводить перекусы между основными приемами пищи и перед сном, особенно у маленьких детей.
   
   Суточная калорийность делится следующим образом: 
   • На три основных приема — завтрак, обед и ужин — выделяется по 25% на каждый от общей калорийности суточного рациона. На обед можно отвести 30%.
   • На 3 дополнительных перекуса — 2-й завтрак, полдник и «поздний ужин» — по 5−10% на каждый.

2. В случае интенсифицированной схемы и помповой инсулинотерапии применяют коэффициентную систему. При этом почти пропадает необходимость в перекусах.
   
   Также в этом случае чаще используются предпрандиальные болюсывведение подколки инсулина на еду перед едой, так как постпрандиальныевведение инсулина на еду после еды болюсы при гипогликемии у маленьких детей дают менее эффективный гликемический контроль.

Шаг 4. Выбираем продукты питания

Здесь мы должны определить не только какие продукты включить в меню, но и рассчитать хлебные единицы.

Какие продукты можно есть?

В рационе должны содержаться все основные группы продуктов: 

• злаковые и каши (любые, в том числе и гречневая);
• хлеб (любой); 
• макароны, крахмал;
• фрукты, ягоды, соки; 
• молочные продукты: молоко, кефир, сыворотка, йогурт; 
• овощи, в том числе картофель;
• мясные продукты, рыбу и морепродукты. 

Есть только серьёзные ограничения для сладких и мучных углеводсодержащих продуктов. В отношении большинства других продуктов, питание ребенка с диабетом принципиально не отличается от питания его здоровых сверстников и ограничено только здравым смыслом его родителей.

Как рассчитать суточную потребность в ХЕ?

Необходимое количество хлебных единиц в день зависит от возраста и пола:

При распределении продуктов питания в течение суток эндокринологи не рекомендуют включать более 6−7 ХЕ на основные приемы пищи.

Также следует помнить, что большое количество углеводов очень сложно компенсировать введением коротких инсулинов. В этих случаях есть риск значительных колебаний сахара. А это, как мы помним из статьи про гликированный гемоглобин, является риском диабетических осложнений.

Больше примеров расчета хлебных единиц, а также таблицу основных продуктов с содержанием ХЕ вы найдете в отдельной статье.

Как рассчитать содержание овощей и фруктов в рационе?

В рационе диабетика обязательно должны быть овощи, фрукты и ягоды. В них содержатся не только углеводы, но и пищевые волокна и клетчатка, которые замедляют усвоение в организме простых углеводов и снижают гликемический индекс.

Вот основные принципы, на которые надо ориентироваться при расчете хлебных единиц овощей и фруктов.

1. Продукты, содержащие менее 5 г углеводов на 100 г продукта, можно не считать: 
   • капуста,
   • редис,
   • томаты,
   • огурцы,
   • зелёный салат,
   • укроп,
   • клюква,
   • крыжовник.

2. Овощи и фрукты, содержащие от 5 до 10 г углеводов на 100 г учитываются, если порция составляет более 200 г, и их набирается на 1 ХЕ.
   
   К таким продуктам относятся:
   • баклажаны,
   • болгарский перец,
   • капуста кольраби,
   • морковь,
   • свекла,
   • редька,
   • корень сельдерея,
   • авокадо. 

3. Яблоки, бананы, картофель и другие продукты с содержанием углеводов более 10 г на 100 г продукта при подсчете ХЕ учитываются полностью. Полный список можно найти в Приложении 3 здесь или в таблице здесь.

Что делать, если хочется отклониться от рациона?

Родителям не стоит чрезмерно опекать ребенка, болеющего сахарным диабетом. К своим восемнадцати годам он должен сам знать, как ему в той или иной ситуации поступить. Не надо запрещать все, можно приспособить погрешности в питании и свой образ жизни к тому, чтобы последствия от этого были минимальными.

Анастасия Попович,

детский эндокринолог, диабетолог

Сахар

Детям тяжелее всего отказываться от сахара. Объяснить четырехлетке, почему это необходимо, тоже не так просто.

Если ребенок категорически отказывается менять пищевые привычки и исключать сахар из рациона, можно использовать сахарозаменители. Они медленно всасываются из желудочно-кишечного тракта и существенно не влияют на уровень глюкозы в крови и потребность организма в инсулине. 

Ольга Баранова,

детский врач

Другое важное преимущество сахарозаменителей — это то, что они в два раза слаще сахара, поэтому можно использовать дозу в два раза меньше. 

Фастфуд

А что делать, если одноклассники зовут в пиццерию или МакДональдс? Неужели посиделки с приятелями теперь под запретом?

Несмотря на то, что еду из ресторанов быстрого питания сложно назвать здоровой, в день рождения лучшего друга можно пойти ребенку на встречу и провести коррекцию инсулина.

Но как это сделать? Ведь в «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» нет описаний коррекции дозы инсулина по белкам и жирам.

При употреблении сложных блюд с большим содержанием белков и жиров, например пиццы, рыбных или куриных наггетсов в панировке, эндокринологи рекомендуют проводить коррекцию инсулина по белковожировым единицам (БЖЕ). 1 БЖЕ = 100 ккал. 

Попробуем посчитать.

В целой пицце 900 ккал и 110 гр углеводов — это примерно 10 ХЕ.

В идеале, конечно, лучше разделить пиццу с другом, чтобы получилось 5 ХЕ на порцию. Но, допустим, что ребенок съест целую пиццу.

1 г углеводов = 4 ккал. Соответственно, на углеводы приходится: 110 × 4 = 440 ккал.

900 − 440 = 460 ккал — уйдет на БЖЕ. 

460 ÷ 100 = 4,6 БЖЕ. 

Шприц-ручки

При использовании инсулиновых шприц-ручек подколку на еду нужно делить на два введения: 70% от дозы — перед едой, 30−35% — через час. Если ультракороткий инсулин работает 1 к 1, то на 4 БЖЕ нужно 4 Ед инсулина.

Помповая инсулинотерапия 

• На пищу, богатую углеводами и жирами наиболее эффективно будет введение болюса двойной волны.
  Например: пирожное, мороженое, кусочек торта, пицца с сыром («Маргарита», «Четыре сыра»).
• На пищу с большим содержанием белков и жиров эффективно будет использование квадратного болюса.
  Например: бифштекс, шашлык, то есть калорийная еда без быстрых углеводов.
  
  Количество БЖЕ поможет нам рассчитать длительность подачи инсулина из помпы:

На первых порах арифметика может показаться сложной, но после каждого грамотно составленного рациона и каждой достигнутой целевой гликемии расчет будет получаться все быстрее.

Редактор: Валерия Маркова