4.6. Кето диета при диабете 1 типа

В этой лекции мы рассмотрим действие кето диеты на организм человека с сахарным диабетом 1 типа, обозначим ее пользу и вред, а также выясним, так ли необходимо соблюдение определенной диеты вообще. 

Что такое кето диета

Кетогенная диета — это резкое ограничение углеводов (буквально до 5-10% от суточной калорийности), умеренное ограничение белков (15-30%) и преобладание жиров (60-80%) в рационе. При таком питании организм не может вырабатывать энергию из углеводов и переходит на другой источник — кетоновые тела, образующиеся в результате окисления жиров. 

Для снижения массы тела кето диета действенна не более, чем любая другая диета, подразумевающая дефицит калорий. Она может быть несколько более эффективной в краткосрочной перспективе до 6 месяцев, но по истечении этих 6 месяцев ее эффективность никак не отличается от любой другой гипокалорийной диеты.

Вопрос о пользе такой диеты для взрослых дискутабельный. А для детей и подростков я бы точно ее не рекомендовала, потому как растущему организму нужно получать все необходимые вещества: и белки, и жиры, и углеводы.

Основа питания — жирные сорта мяса (иногда даже колбасные изделия), жирные сорта рыбы, орехи, семечки, авокадо. Используются некрахмалистые овощи (огурцы, помидоры, цукини, сельдерей, листовая зелень): в подобных овощах углеводов значительно меньше. 

С фруктами сложнее, потому что они содержат много углеводов. Либо исключаются, либо употребляются в совсем небольшом количестве. Крупы, хлеб и сахаросодержащие продукты полностью исключены из рациона.

С точки зрения переносимости, кето диета действительно хорошо подходит некоторым людям. Во-первых, потому что позволяет есть продукты, которые в традиционном здоровом питании и при диетах исключаются. Если человек любит эти продукты (колбасные изделия, жирное мясо), то диета будет переноситься им субъективно легче. Во-вторых, эти продукты насыщают на длительное время.

Вред и польза кето диеты

Так как подобное питание содержит очень малое количество углеводов, оно улучшает чувствительность к инсулину и ряд метаболических, связанных с инсулинорезистентностью параметров (например, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа или с синдром поликистозных яичников). Кроме того, доказано, что кето диета эффективна в лечении резистентной формы эпилепсии у детей. 

Но существуют и риски, на которые стоит обратить внимание:

Потенциальный вред — это дислипидемия, которая может прогрессировать на фоне кетогенной диеты, то есть повышение уровня холестерина ЛПНП. Это, конечно, суррогатный параметр, но тем не менее некоторые опасения в отношении возможного атерогенного действия данной диеты есть.

Соблюдение кето диеты также может навредить людям, имеющим проблемы с печенью, желчевыводящими путями: она может усугублять дискинезию желчеводящих путей, желчекаменную болезнь и заболевания печени. Однако некоторые пациенты с подобными диагнозами все же хорошо переносят кетодиету – вопрос очень индивидуальный. 

Также из-за отсутствия исследований неизвестно, что будет с организмом, если придерживаться диеты продолжительное время. 
 

Есть данные, что кето диета способствует нарушению холестеринового обмена и приводит к атеросклеротическим заболеваниям, а это фактор риска сосудистых катастроф, таких как инфаркт и инсульт. Также, поскольку в рационе используются красное мясо и продукты переработки красного мяса, можно говорить о риске возникновения колоректального рака. 

Кето диета при диабете 1 типа

Нельзя сказать, что кетогенная диета противопоказана пациентам с сахарным диабетом 1 типа, но есть определенные нюансы.

С одной стороны, грамотное соблюдение кетогенной диеты значимо улучшает показатели углеводного обмена у людей с СД1, а тем, кто параллельно имеет избыточную массу тела или ожирение, помогает в эффективном снижении веса. С другой же, людям с СД1 надо более внимательно относиться к уровню кетоновых тел, образующихся у них в организме на фоне соблюдения кето диеты, для того, чтобы отличить диетический кетоз от кетоацидоза при сахарном диабете.

Если уровень кетоновых тел больше 3 миллимоль на литр в крови, это уже больше риск кетоацидоза, а не физиологического кетоза, который характерен именно для кетогенной диеты. Второй параметр, за которым необходимо следить, это уровень глюкозы. Она не должна превышать 13-15 миллимоль.

Обязательно нужно также отслеживать изменение инсулинотерапии на фоне соблюдения кетогенной диеты, так как соблюдение такой диеты требует уменьшения доз инсулина, в первую очередь, инсулина прандиального короткого на еду, потому что он зависит от того количества углеводов, которые человек употребляет. Потребность в инсулине снижается на 50% и более. Если этого не делать, то высок риск гипогликемии. Из-за него также важно отслеживать уровень липидов. 

Эксперты о своем подходе в подборе питания

Наша задача — улучшить качество жизни пациента с сахарным диабетом 1 типа, то есть приспособить инсулинотерапию к образу жизни и образу питания.

Мы рекомендуем: во-первых, сократить по максимуму легкоусваиваемые углеводы, потому что их достаточно сложно компенсировать экзогенным инсулином. Никакой экзогенно введённый инсулин не может действовать так же быстро, как действует наш эндогенный инсулин.

Во-вторых, проводить обязательный учёт употребляемых углеводов (по системе хлебных единиц или в граммах — не важно) для того, чтобы рассчитать дозу прандиального инсулина (то есть инсулин на еду).

Какого-то конкретного соотношения белков, жиров и углеводов для пациентов с СД1 не рекомендуется. Они вольны сами выбирать, как им питаться, соблюдая при этом озвученные ограничения.

Единственное исключение — это беременные женщины. Им настоятельно не рекомендуется соблюдение кетогенной диеты, потому что кетоновые тела, которые относительно безопасны для взрослой женщины, не безопасны для плода: могут замедлять его рост и нарушать развитие нервной системы. 

Своим многочисленным пациентам с диабетом я всегда рекомендую полноценное питание, обязательно включающее углеводы (крупы, овощи, фрукты), количество ХЕ с каждым обсуждается индивидуально; ежедневное присутствие белковых продуктов и жиров.

Рекомендации, которые я даю своим пациентам с СД1, не сильно отличаются от моих рекомендаций пациентам без такого диагноза. Важнее создать полноценный сбалансированный рацион и не уходить в необоснованные ограничения. Здесь мы говорим о шести группах продуктов, которые должны присутствовать в питании ежедневно:

Первая группа — это овощи (в свежем или в приготовленном виде не имеет значение, главное — регулярность и разнообразие). 

Вторая группа — это фрукты (ягоды, сухофрукты), отдаем предпочтение сезонным продуктам. Для взрослого человека рекомендовано потреблять не менее 400 грамм в сутки овощей и фруктов в общем количестве. Для пациента с СД1 рекомендации те же. 

Третья группа — цельнозерновые продукты (крупы, цельнозерновой хлеб, макароны). Использовать минимально обработанные крупы, содержащие пищевые волокна: гречневая крупа, нешлифованный рис, бурый, коричневый, красный рис, геркулес, булгур, полба.  

Четвертая группа — белковые продукты (мясо, птица, рыба, морепродукты, яйца, бобовые продукты). Для ежедневного использования рекомендую мясо и птицу невысокой жирности, не потреблять регулярно колбасные изделия, не забывать про рыбу (1–2 раза в неделю обязательно, чаще – лучше). 

Пятая группа — молочные продукты. Обращаем внимания на те, в которых сахар не добавлен. Если добавлен, учитываем ХЕ. Источник полноценного белка, кальция и витамина А. Благоприятно влияют на микрофлору кишечника. 

Шестая группа — жиры (растительные масла, сливочное масло, орехи и семечки). Регулируем в зависимости от потребностей человека. Важно, чтобы они присутствовали в рационе, так как являются источником различных жирных кислот, витамина Е. 

Сладкие продукты допускаются в небольшом количестве (не более 5% от суточной калорийности) с учетом ХЕ и содержащихся углеводов.

Диетолог о диетах, совместимых с сахарным диабетом 1 типа

Средиземноморская диета

Хорошо изученная диета с доказанной ролью в профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и даже онкологии.  Основа диеты — овощи, фрукты и цельные злаки. В качестве белка используются рыба и морепродукты, реже — мясо птицы, совсем не часто (пару раз в месяц) — красное мясо. Источником растительных жиров является оливковое масло и оливки. 

Молочные продукты разрешены, но без фруктовых наполнителей. Белый йогурт, разные виды сыров используются как добавка к овощным блюдам. Также в диету входят орехи и семечки. 
 

DASH диета

Изначально была разработана для пациентов с гипертонической болезнью, однако в дальнейшем исследования показали ее эффективность в профилактике ряда неинфекционных заболеваний. Похожа на средиземноморскую диету, но содержит некоторые акценты:

1. ограничивается поваренная соль (не более 3–5 грамм в сутки);
2. ограничивается количество добавленного сахара;
3. ограничивается количество насыщенных жиров.

Основой рациона служат растительные овощи, фрукты, цельные злаки, нежирный белок и нежирные (или даже обезжиренные) молочные продукты. 
 

Флекситерианство или «гибкая диета»

Выросла из вегетарианства (еще одно название — «адаптированное вегетарианство»). Основу диеты составляют растительные продукты, злаки, овощи, фрукты, бобовые продукты. При этом используются молочные продукты, яйца, а вот мясо, птица и рыба используются  изредка. Являются необязательными продуктами. Эта диета может быть вполне сбалансирована и рекомендована пациентам с сахарным диабетом 1 типа. 
 

Абсолютно не рекомендованные типы питания — ограничивающие диеты:

• исключающие целые продуктовые группы;
• разрешающие  использовать только небольшой продуктовый набор;
• подразумевающие риск развития гипогликемии;
• монодиеты.

Главный фактор выбора диеты — ее устойчивость. Диета должна быть подобрана так, чтобы человек смог придерживаться ее длительное время, а может быть, даже пожизненно.

Стоит ли придерживаться определенной диеты: практический опыт врачей

Я вообще против любых диет, потому что диета — это временная, ограничительная стратегия, которая рано или поздно заканчивается либо срывом, либо расстройством пищевого поведения.

Соответственно, как пациентам с СД1, так и любым другим (кроме случаев, когда исключение тех или иных продуктов необходимо по жизненным показаниям), я рекомендую соблюдение не диеты, а рационального питания с употреблением по большей части здоровых, натуральных продуктов и с ограничением простых углеводов, насыщенных жиров, трансжиров — в общем, всякой гадости.

Не люблю слово "диета", оно в умах ассоциируются с ограничениями в пище. Негативно отношусь к любым монодиетам, а также к высокожировым и высокобелковым диетам.

Оптимальным считаю следование принципу Гарвардской тарелки, в котором присутствуют все необходимые для организма компоненты. Благодаря простоте соблюдение такое питание доступно даже ребенку.

Достаточно визуально разделить тарелку и положить на одну половину овощи и фрукты, содержащие клетчатку (причем желательно больше овощей, нежели фруктов), на одну четверть — белковые продукты, на вторую — зерновые продукты или картофель. Людям с диабетом, безусловно, на этой тарелке нужно посчитать количество ХЕ/углеводов и БЖУ.
 

Редактор: Ксения Филипенко