1.1. Сахарный диабет 1 типа. Вводная лекция

Общие сведения о сахарном диабете

Согласно последним исследованиям, в России растет число детей, заболевающих сахарным диабетом обоих типов. Так, в период с 2015 по 2017 год, это число увеличилось на 23%. Чаще всего у детей встречается диабет с абсолютной инсулиновой недостаточностью — диабет первого типа. Он развивается очень быстро и на первых этапах сопровождается не совсем явными проявлениями.

Как все начинается? Сперва мама замечает, что ребенок, который еще вчера капризничал и отказывался от еды, вдруг начинает постоянно просить есть. Как правило, у родителей и бабушек это вызывает радость. «Значит, ребенок растет», — думают они.

Через пару недель, а иногда даже дней, маму начинает настораживать, что ребенок стал больше пить. Неожиданно возвращаются эпизоды ночного энуреза Ночной энурез — непроизвольное мочеиспускание у ребенка во время сна. При этом днем ребенок может контролировать этот физиологический процесс. , хотя уже несколько лет постель всю ночь оставалась сухой. Ребенок стал больше уставать, хотя нагрузки остались прежними, он часто и тяжело дышит. 

Иногда в таких случаях родители обращаются к неврологам или психологам, пытаясь лечить энурез и плохое поведение. На деле они теряют время, потому что все перечисленные признаки — первые звоночки сахарного диабета.

Причины возникновения СД 1 типа

Сахарный диабет 1 типа возникает по единственной причине: в результате сбоев в организме β-клетки поджелудочной железы перестают вырабатывать инсулин — важный гормон, принимающий участие не только в углеводном, но и во всех видах обмена у человека. Подробнее почитать про причины развития диабета можно здесь.

Развитие сахарного диабета запускают:

1. Генетическая предрасположенность.

Изменения в генетическом набореУже определено несколько десятков генов, отвечающих за развитие СД 1 типа. генома HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) ведут к риску развития диабета.

Генетическая предрасположенность не означает, что человек обязательно заболеет. Есть возможность дожить здоровым до старости и умереть от совсем других болезней.

Как видно из таблицы, шанс родить здорового ребенка очень высокий. Тем не менее, точного ответа никто не даст, поэтому лучше подстраховаться.

2. Воздействие неблагоприятных внешних условий.

Некоторые внешние факторы могут запускать процесс развития диабета 1 типа, особенно у людей, имеющих предрасположенность к болезни.

• Энтеровирус, свинка, вирус краснухи и вирус Коксаки B4 влияют на иммунную систему и могут запустить сложный механизм  иммунологически опосредованного разрушения β-клеток поджелудочной железы. Об этом подробнее можно почитать здесь.
• Заболевания, которые воздействуют на работу поджелудочной железы. Также на β-клетки влияют токсичные химические вещества и цитотоксины. 

После тяжелых вирусных инфекций у ребенка необходимо сдавать кровь на уровень сахара.

Механизм развития СД 1 типа

Чтобы лучше понимать, что происходит в организме при диабете, давайте вспомним школьный курс биологии.

Клетка — это маленькая фабрика по производству энергии, где из молекулы поступившего сахара в ходе сложных реакций образуется энергия, необходимая взрослому и ребенку для жизни. 

Чтобы сахар мог поступить в клетку, необходим гормон инсулин. Разберем подробнее влияние инсулина, чтобы понять масштаб проблемы при его дефиците.

В организме одновременно происходят два разнонаправленных процесса:

1. Анаболизм — всасывание, создание тканей организма и запасание белками, жирами и углеводами из продуктов питания.
2. Катаболизм — распад собственных белков: мышечной ткани, подкожного жира и гликогена (углеводов).

Инсулин влияет на все эти процессы.

При сахарном диабете складывается необычная ситуация: в крови глюкозы много, но она не может попасть в клетки, в том числе клетки мозга. Мозг думает, что глюкозы мало и запускает процесс ее распада из гликогенового депоГликогеновые депо — специальные энергетические структуры в мышечных клетках. В них хранится гликоген, который в случае необходимости быстро распадается на простейшую глюкозу и питает организм дополнительной энергией. в печени и начинает синтезировать глюкозу из белков и жиров собственных тканей.

По сути инсулин является ключом, который «открывает дверь» в клетку и позволяет глюкозе проникать внутрь:

Получается, если нет инсулина:

1. Глюкоза, которая всосалась в кишечнике из продуктов, плавает в крови и не может попасть в клетку.
2. Некому затормозить синтез внутренней глюкозы самим организмом.

Диабет начинается, когда триггеры запускают механизм повреждения β-клеток поджелудочной железы, которые секретируют инсулин. Разрушение β-клеток идет постепенно, и некоторое время, работая на пределе возможностей, их оставшаяся часть секретирует гормон инсулин. 

После разрушения 80−90% β-клеток наступает момент, когда инсулина, который вырабатывают оставшиеся в живых клетки, уже не хватает, чтобы поддерживать глюкозу в крови на нормальном уровне. Развивается гипергликемия — то есть повышенная концентрация глюкозы в крови более 11 ммоль/л. 

Уровень сахара в крови выше 9 ммоль/л является почечным порогом, после которого глюкоза начинает фильтроваться в мочу. Ее так много, что обратно всосаться в кровь она не может, и сахар начинает проявляться при лабораторных исследованиях. 

За счет того, что в моче присутствует избыточное количество глюкозы, она становится очень концентрированной. Организм хочет ее разбавить и для этого отдает жидкость из тканей в мочу. Это ведет к тому, что человек чувствует постоянно жажду и начинает поглощать много воды. Однако разбавить «сладкую» мочу не получается даже всей выпитой жидкостью. Здесь мы подробно разбираем работу поджелудочной железы при сахарном диабете.

Симптомы СД 1 типа

Как мы уже говорили, в большинстве случаев СД 1 типа дебютирует в детстве, причем не застрахованы даже малыши первых месяцев жизни. Но не следует терять бдительность, поскольку болезнь развивается независимо от возраста.

Признаки заболевания появились, когда Милане было четыре года и 11 месяцев. Два месяца лечили стоматит, но он постоянно возвращался. Сильно выпадали волосы. Вообще дочка всегда была живчиком, а тут все больше лежала, не хотела гулять и потеряла интерес к играм.

Еще она стала много кушать и пить — до двух литров воды, особенно все обострялось вечером перед сном. Потом Милана начала писаться ночью, хотя раньше с ней это случалось.

Ирина,

дочь болеет диабетом 1 типа, г. Комсомольск-на-Амуре

Подробнее симптомов мы коснемся в следующей лекции, здесь же ограничимся кратким описанием симптомов у ребенка.

Часто родители ничего не подозревают и не всегда обращают внимание на первые проявления диабета. Как, например, отследить увеличение мочеотделения в подгузнике у младенца?

Одним из первых признаков диабета, которые можно заметить, — это учащенное дыхание.

Организм — это живая система, которая поддерживает постоянство параметров внутренней среды. Одним из таких параметров является кислотно-щелочное состояние. При диабете оно изменяется в кислую сторону.

Какое-то время организму удается поддерживать его на нужном уровне с помощью других систем. Но когда резервы заканчиваются и компенсировать больше нечем, развивается ацидоз, при котором человек в тяжелом состоянии попадает в отделение интенсивной терапии. Это состояние называется гипергликемической комой — о ней мы поговорим в отдельной лекции. 

Я начала подозревать, что с дочкой что-то не то и стала читать, что пишут про такие симптомы и поведение. Все указывало на нарушение поджелудочной и диабет. Сразу побежала в поликлинику с просьбой сдать анализы на сахар. Медсестра крутила у виска и называла меня «сумасшедшей мамашей». В итоге в восемь утра мы сдали кровь, а в 12 дня уже сообщили, что сахар крови — 28, и дочку нужно срочно госпитализировать!

Так как в больнице нет эндокринолога, я настаяла, чтобы нас направили в Хабаровск на вертолёте санбортом. За пять дней я прочитала все научные статьи и знала пептидные цепи наизусть.

Ирина,

дочь болеет диабетом 1 типа, г. Комсомольск-на-Амуре

Задержка в развитии, недобор веса и истощение могут быть первыми симптомами у младенца и предшествовать выраженной гипергликемии. Без медицинской помощи, введения инсулина и коррекции метаболических нарушений человек с СД 1 типа впадает в кому и в конечном итоге может умереть от кетоацидоза.

Именно поэтому любому пациенту с нарушением сознания без видимой причины бригада скорой помощи проводит экспресс-анализ глюкозы. Это несложный анализ, который позволяет быстро определить дальнейшую тактику.

Диагностика сахарного диабета

Сахарный диабет как болезнь известен с древних времен. Еще индийские ученые ставили диагноз, пробуя на вкус мочу пациента, страдающего частым мочеиспусканием.

Другие использовали для этого ос или пчел: если на блюдце с мочой больного слетались насекомые, значит она сладкая, и диагноз очевиден.

В наши дни сахарный диабет хорошо изучен и к таким креативным методам врачи больше не прибегают.

Согласно рекомендациям ВОЗ, наиболее точным критерием диагноза сахарного диабета является уровень сахара в крови. Анализ крови делается натощак.

Каких-либо возрастных норм не существует: приемлемый уровень глюкозы в крови одинаковый как для грудного ребенка, так и для пожилого человека.

Однако, есть небольшие колебания в зависимости от метода взятия крови. 

Если кровь берется из пальца (капиллярная кровь):

Если кровь берется из вены, то норма на 12% выше:

Иногда для уточнения диагноза врач может провести исследование крови с нагрузкой глюкозой — глюкозо-толерантный тест. Но о нем мы расскажем в отдельной статье. 

Если нет явных симптомов сахарного диабета, то чтобы поставить диагноз, необходимо по крайней мере дважды обнаружить повышенное содержание глюкозы в крови.

Также обследование нужно проводить на фоне обычного питания, то есть без специального соблюдения диеты и при отсутствии каких-либо острых заболеваний: простуды, травм, инфарктов миокарда и др.

Еще один способ диагностировать СД — это определение гликированного гемоглобина. С его помощью можно оценить уровень глюкозы в плазме в течение предыдущих трех месяцев. В большинстве лаборатория контрольный диапазон для людей, не страдающих диабетом, составляет 6%. Также уровень гликированного гемоглобина помогает предсказать прогрессирование диабетических микрососудистых осложнений.

Осложнения при СД 1 типа

После того, как диагноз поставлен, перед человеком с диабетом встает непростая задача — всю жизнь поддерживать близкий к приемлемому диапазону уровень глюкозы в крови. Если это удается, то риск микрососудистых и нейропатических осложнений заметно снижается, хотя и не сводится до нуля. Но согласитесь, не так просто объяснить ребенку, почему на детском празднике ему нельзя как всем есть торт и пить газировку.

Рассмотрим, какие бывают осложнения при сахарном диабете 1 типа.

Гипергликемия

Гипергликемия — это увеличенное содержание глюкозы в крови. Она не обладает явными симптомами, хотя некоторые люди жалуются на недомогание, головную боль и слабость. Иногда гипергликемия проявляется в виде раздражительности и вспыльчивости. 

В видео показано, как инсулин не может попасть в клетку и продолджает циркулировать в крови, провоцируя развитие гипергликемии:

Всемирная организация здравоохранения рекомендует опираться на следующие показатели для определения границы между состоянием гипергликемии и нормальным уровнем сахара.

Нормальный уровень сахара в крови:

Результаты выше этих значений расцениваются как гипергликемия.

Кетоацидоз

Его основные признаки:

• сильное обезвоживание;
• запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
• частое поверхностное дыхание;
• боль в животе;
• рвота;
• спутанность сознания вплоть до комы.

Более подробно кетоацидоз мы разбираем в отдельной статье.

Поражение капилляров сетчатки глаз

Официальное название — диабетическая ретинопатия. Это одно из самых тяжелых осложнений при сахарном диабете.

Ее первыми симптомами являются:

• расширение вен сетчатки;
• появление капиллярных микроаневризм — состояние известное как фоновая ретинопатия.

Если должным образом не контролировать гликемию Содержание глюкозы в крови, то ретинопатия будет прогрессировать, и может развивиться препролиферативная или пролиферативная ретинопатия. При этих заболеваниях есть риск кровоизлияния в сетчатку, которая ведет к слепоте. 

Поражение капилляров почек

Поражение капилляров почек, или диабетическая нефропатия, опасна снижением функции почек и отравлением организма продуктами собственного метаболизма.

Диабетическая нейропатия

При отсутствии контроля за уровнем глюкозы происходит демиелинизацияДемиелинизация — это патологический процесс, во время которого происходит избирательное повреждение миелиновой оболочки. Миелиновая оболочка покрывает большинство нервных волокон центральной и периферической нервной системы. нервных волокон:

• нарушается чувствительность в конечностях;
• появляется чувство мурашек;
• возникает ощущение, что руки и ноги плохо слушаются.

Одним из серьезных осложнений, в котором играют роль нейропатия и нарушение микроциркуляции в капиллярах, является диабетическая стопа.

Другие осложнения

Гипергликемия ухудшает иммунитет и делает ребенка более восприимчивым к инфекциям.

Из-за нарушения местного иммунитета на коже могут разрастаться грибы-кандиды и доставлять дискомфорт в виде зуда. Особенно страдает нежная кожа в паху и на сгибах суставов.

Лечение и образ жизни

Инсулинотерапия

СД 1 типа изначально является хронической болезнью: если человек им заболел, то уже не излечится. Но есть и хорошая новость: болезнь можно контролировать, помогая организму с помощью уколов гормона инсулина. 

Пациенты с СД 1 типа нуждаются в пожизненной терапии инсулином. Большинству требуется 4 или более инъекций инсулина в день, при этом дозы корректируются на основе самостоятельного контроля уровня глюкозы в крови. Про виды инсулинов и правильный расчет дозы вы можете почитать в наших лекциях.

Неготовность принять диагноз, отсутствие должного самоконтроля гликемии и, временами, отсутствие желания научиться и изменить своё питание, сделав его более рациональным и сбалансированным — основная сложность в компенсации болезни у людей с диабетом 1 типа.

Анастасия Плещева,

эндокринолог, диетолог

Долгосрочный контроль за симптомами СД 1 типа требует слаженной работы ребенка, его родителей и медицинской команды, которая включает врачей различных специальностей: эндокринолога, диетолога, офтальмолога, инструктора ЛФК и некоторых других. 

Главные задачи человека с СД:

• научиться проверять уровень глюкозы в крови;      
• научиться вводить инъекции инсулина;
• научиться распознавать и лечить гипогликемию.

В случае, если диагноз поставили ребенку, эти задачи перекладываются на плечи родителей.

Также пациентам с диабетом, осоебнно детям, рекомендуется носить медицинский идентификатор. Например, браслет с указанием диагноза, ФИО и номером телефона родителей.

Диета

Один из первых и важных аспектов лечения СД 1 типа является контроль питания. 

Все пациенты, принимающие инсулин, должны иметь комплексный план диеты, который включает в себя следующее:

• ежедневное количество калорий;
• рекомендации по количеству углеводов, жиров и белков;
• инструкция о том, как разделить калории между приемами пищи и перекусами.

Также важно значительно уменьшить потребление сахара, и увеличить потребление клетчатки. Питанию при сахарном диабете мы посвятили отдельный цикл лекций.

Физическая нагрузка

Скелетные мышцы являются не только важным участником в механизме контроля за содержанием глюкозы, но и основным ее потребителем. Поэтому физические упражнения хорошо помогают контролировать гликемию. 

Как безопасно и с пользой для организма заниматься спортом при диабете мы описали в наших статьях: здесь — для взрослых, здесь — для детей. Главное помнить, что дозу инсулина, принимаемою перед интенсивными тренировками, нужно уменьшить на 10-20%, или перекусить. Иначе может развиться гипогликемия — падение уровня глюкозы в крови ниже нормы.

Сахарный диабет — не приговор!

Да, в вашей жизни появятся ежедневные инъекции инсулина и определенные ограничения, например в еде. Но если вы возьмете гликемию под жесткий контроль, вам все будет по плечу: интересные проекты, экстремальные виды спорта, путешествия и долгая, полноценная, наполненная радостными событиями жизнь.

Автор статьи: Ольга Кашляк, детский врач
Редактор: Валерия Маркова